关于漏斗胸、鸡胸、胸廓畸形

※ 漏斗胸（funnel chest, pectus excavatum）
※ 鸡胸（pigeon chest, pectus carinatum）
※ 胸廓畸形(chest deformity)

引言

　关于漏斗胸和鸡胸有胸廓的形状改变的胸廓畸形疾病，根据30年以上的经验和医学、统计学已被验证的数据进行解说。
将回答通过电子邮件提出的疑问。（链接电子邮件地址）
湘南镰仓综合医院胸壁外科　饭田浩司

所谓漏斗胸、鸡胸

　漏斗胸是指胸部中间呈凹陷状态。400-1500人口中有一人发病，发病男女比率约为4：1，男性多见。在我们手术过的300多位患者中，58%的家族中有漏斗胸、鸡胸患者，从而考虑跟先天因素相关。多见于消瘦者，接受手术者的平均BMI（体质指数）为18.7在正常下限。
　左右12对肋骨上面的7根与前胸中央的扁骨，也就是胸骨相连。从肋骨前方的胸骨开始的数cm的部分为肋软骨。肋骨间有对呼吸中起重要作用的肋间肌。考虑漏斗胸者由于围成胸廓的肋骨和它前端的肋软骨因某种原因使其过长而弯曲造成前胸部向内凹陷变形。凹陷最深处一般在胸骨的下端附近，但有左右不对称的，上胸部的凹陷和膨隆合并的，以及有肋骨和腹部的界限的肋骨弓膨隆的，患者胸部形态各种各样。
　出生后立刻就被确认为胸部凹陷者较多，也有随着年龄的增长凹陷越来越明显。一般认为3岁以前可以自然愈合。轻度的情况下不影响日常生活，检查也无异常。美国的研究证实即使是重度凹陷，也不是会威胁生命影响寿命的疾病。但是，成年人患者的60%以上会有胸痛、心悸、气促的症状。
　我们的手术可以改善漏斗胸相关问题。漏斗胸手术的目的是，改善症状，而使症状不出现，使胸廓、心脏、肺得以正常发育，外观的改善从而消除心理障碍。对于手术前运动没有受限制的年轻人、儿童进行手术，要求的是短时间住院得到美观的形态，即不影响到呼吸功能和生长，也不影响到学业和工作的手术。因此考虑以能尽快地恢复所有的活动，无严重的并发症、无失败病例、所有的患者都能得到相同结果，为微创手术的必要条件。
　鸡胸是前胸骨头呈突出状态。发病率不到漏斗胸的1/10。一般情况下不会对身体健康有严重的影响，但是可以从衣服外面也可以看出有明显的突出则考虑手术。手术方法与下述漏斗胸的基本相同。

漏斗胸的症状

　儿童大都无症状，但是严重凹陷的孩子有体重不增或容易疲劳等。青春期以后出现胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、易疲劳等症状的人增加，成年人中60%以上的人会有某种的身体症状。6-7岁以后，意识到自己跟别人有差异而出现心理影响。

漏斗胸检查所见的异常

　漏斗胸的患者，会被指出有检查异常。心脏因前胸壁的凹陷而被挤压，向左移动，所以胸片可见心脏阴影大而被诊断为心肥大。心电图检查也会被指出有同样的异常，也会出现有心音异常，心动过缓，过快等心率改变。另外还有胸壁影看上去好像是肺炎。呼吸功能检查和心脏超声波检查未见有超出正常范围的异常。

什么情况下需要手术

　有多种方法来判断漏斗胸的程度。但是体格和凹陷因患者而异，用数字来正确表示凹陷程度也是有限的。我们的判断方法是体表面积的简单无曝光法，凹陷的部分的体积大于或者等于患者的拳头大小时考虑手术。也就是患者自己的拳头能埋入胸前凹陷处，且希望接受手术的情况下，认为适应手术。另外胸片可见心脏左移心电图有异常者可以客观地证明到对心肺影响时，考虑手术，大约5-10岁认为是手术最好时机。那时骨软在小的刀口下就可能进行手术，术后形态美观，在集团生活之前还未产生心理影响，对精神打击也小，患者本身对手术有一定程度的理解对住院生活也能适应。

手术方法

　对于漏斗胸的手术方法有各种各样的。本科的方法是切除一部分肋软骨，断面再接的胸肋抬举术的改良法。这是和田（注1)从进行的2000多例手术后独自改良的方法。此手术方法与其他手术方法不同，它的特点是不用体外异物，通过截断肋骨、肋软骨的张力而矫正、固定胸廓的力学原理。根据患者凹陷情况不同而使用的方法也会有所改变。

注1：故和田寿朗先生 扎幌医科大学名誉教授 原东京女子医科大学教授

胸肋抬举术(SCE)

男性是在胸部正中纵行切口，女性是沿乳房下曲线横行切开。从第3或第4肋软骨至第7肋软骨的一部分（蓝色部分）切除后再用线跟胸骨缝合，切除胸骨下端的最凹陷部分1-2cm可以使术后外观更好。这种手术方式还可以适用于年长者。

《5岁男性 胸部CT》

我们的手术特点

　手术可以在一个短切口内进行，不使用金属棒等体外异物，以肋骨肋软骨的张力来固定胸廓。切短后再缝合的肋骨、肋软骨会由产生复原的张力从两侧牵引胸骨（⇒）。此合力（⇒）使胸骨上抬，矫正凹陷，适当地固定胸部。不同于其他手术方式的是，不是单纯固定使其不动，而是使用了肋骨向两侧牵引的力量使胸中央部抬高的力学原理来矫正变形的独特方法。胸骨前后不用放置金属或陶瓷、自身骨而是按肋软骨原有根数、依次再与胸骨缝合。考虑到胸廓是参与呼吸运动脏器，占据大部分的胸腔，所以不可防碍由呼吸引起的胸廓运动。因此手术后即可自主呼吸，从而避免肺炎等严重并发症的危险，术后只需1周以内的短期住院。术后静养也是短期的，还不必用矫形器。术后对肺功能无显著影响。左右切除范围的不同可以很好地矫正不对称的胸廓和肋弓（肋骨的最下方跟腹部的交界）突出。用细线来缝合皮肤设法尽可能不留伤痕。手术的方法根据需要在不断改善。通过切断胸骨的下端，或是为了矫正胸骨的扭曲而设法给胸骨骨皮质留以裂缝，从而使变形厉害的成人也能接受胸肋抬举术。不使用体外物和内窥镜还可以降低医疗费用。手术难点是因患者的体型、变形程度、骨化程度而异，来决定切除的长短，所以需要熟练的技能。

手术结果

　从1993年到2014年间，对3到44岁平均14.6岁305位患者进行了手术。除了同时进行心脏手术的人之外，没有输血或术后需要人工呼吸的患者。即患者在手术室里就能清醒并自主呼吸返回一般病房。没有因出血、固定不良、再变形、肺部并发症等原因而需再次手术或长期住院、长时间运动受限者。没有肺炎和骨软骨感染、大量出血、再次手术等严重合并症。疼痛也较其他手术少，儿童不需要硬膜外麻醉。有必要时使用止痛，但没有孩子在手术4天以后仍需要止痛的。目前术后平均住院5.9天，还没有需要住院8天以上的患者。一般儿童年龄越小伤口也越小，形态也越美观，术后恢复也越快。6岁以下的男孩的伤口为3.6±0.5cm、7-14岁为5.2±1.2cm、15岁以上为7.2±1.7cm。女性是在乳房下的横切口内衣遮盖后不显眼。用种特殊的胶带贴3-6个月，大致的患者可以防止伤口增生。术后所有患者形态美观，无严重合并症，也就是所谓的没有败例。
　胸部CT显示不仅凹陷有改善，而且胸廓的左右差距也有改善，解除心脏的压迫，受压的心脏阴影变圆。另外胸廓的前后径因胸前部增加而扩大。肋软骨的一部分即使被切除也并没有使胸部体积缩小。这些是从150人手术前后的CT进行比较以统计学的手法得出的结果。
　可见儿童不再容易感冒，容易疲倦也有改善。有胸痛、呼吸困难症状的成年人也几乎都有好转。

胸肋抬举术

《6岁男孩》

术后（手术伤口4.0cm）
严重的凹陷得以改善、伤口也不显眼
胸片上心影（中央白色部分）明显缩小

《16岁男性》

中央的凹陷得以改善，肋弓（左右胸部和腹部的交界）的突出也消失了

《19岁男性》

成年人体型者的胸廓左右差别，胸骨的斜率得到明显改善

《成年人女性》

通过手术胸廓、乳房的左右差别得到明显的改善，胸廓的前后径也有增大。

《左右差别的改善》

手术后左右胸部的厚度差别消失

关于胸肋抬举术的最新论文

1. Nonprosthetic Surgical Repair of Pectus Excavatum. Annals of Thoracic Surgery 2006; 82: 451-6, H Iida, et al　（注2）
2. 不放置体外异物的儿童漏斗胸手术 小儿科诊疗2007; 70: 513-7　饭田浩司、其他
3. Surgical repair of pectus excavatum not requiring exogenous implants in 113 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2011; 37: 316-321 H Iida, et al　（注3）
4. Surgical repair of pectus excavatum. (review) Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 58: 55-61 H Iida　（注4）
5. 胸廓异常：漏斗胸的外科治疗 致专科医生的胸外科的要点和盲点II 188-194 文光堂 (2010) 饭田浩司　（注5）
6. 不放置体外异物的漏斗胸手术 胸外科2011; 64: 1135-1140

美国（注2）、欧洲（注3）、日本（注4）各胸外科协会的杂志。（注5）执笔撰写胸外科医生用教科书中关于漏斗胸一章

2006年以后关于胸肋抬举术的协会发表（来自全国以及国际协会的主要摘录）

日本外科学会总会：2006年、2007年、2008年、2011年、2012年、2015年
日本胸外科学会总会：2006年、2008年（优秀演讲）、2010年、20011年、2012年、2013年
日本肺外科学会总会：2009年、2014年
日本儿外科学会总会：2015年
European Association for Cardio-Thoracic Surgery（欧洲心肺外科学会）：2008年、2014年
Asian Society of Cardiovascular and Thoracic Surgery（亚洲心血管胸外科学会）：2012年、2015年

术后日常生活

　术后第二天就可以步行进食。没有儿童手术4天以后还需要使用止痛，4-5天就有精神活动。成年人也没有在出院后还出现需服药止痛的疼痛。术后也无需装置固定。术后一周内可以出院，但是软骨恢复原有的强度还需要一段时间。大约手术4周（出院3周后）须静养，还要限制运动2个月（到手术后3个月为止）。手术1个月后可以上学、工作，但上体育科、课余活动、重体力活等须在手术后3个月才能开始。3个月以后对运动、活动无限制。

长期预后

　象Ravitch法那样要切除大量肋软骨，只对一部分的肋骨和肋软骨进行再建的手术，常常可见有抑制胸部的生长，但是我们的手术方式对所有的肋软骨和它残留部进行再建，因此没有那种担心。因为没有体外异物，所以也不用为了移动或取出异物而再动手术。因为直接切除肋骨和肋软骨的过长部分，所以几乎不用担心再度出现凹陷。

Nuss法

　漏斗胸手術从100年以前开始就有各种各样的方法。1998年美国的儿外科Nuss医生发表了从胸廓内侧用金属pectus bar进行固定的手术方式。此方法，不用切开胸部正中，既可得到比较理想的矫正效果，因而成为漏斗胸手術的主流。但是，体外异物移动等引起的合并症，报告有10%以上较高的发生率，为了拔取体外异物需要再次进行手术；运动长时间受到限制；最佳适龄对象限于13-17岁；较多的患者有长期剧烈疼痛等缺点。比起切口位置以及对何处切除，我们更加考虑的是以减少并发症、使所有的患者能尽早地恢复原来的生活为目的微创手术。因此我们不采用Nuss法进行手术。另外，据报告，包括Nuss法在内的其他手术方法也皆因手术熟练度会影响到并发症的发生率以及术后的形态美观。

术后并发症的发病率

《本院的方法（n=305）》

输血	0
术后人工呼吸	0
肺炎	0
血胸	0
气胸（引流）	2（0.7%）
伤口感染（骨・纵隔・）	0
皮肤感染	1（0.3%）
皮下积液	2（0.7%）
并发症后再次手术	0
出院后的疼痛	0

《Nuss法（n=53-335）》参考文献 1) - 6)》

需引流的气胸	1.8-10.3
皮肤感染	2.0-4.6
皮下组织感染	0.4-5.5
肺炎	0.7-0.9
Bar感染	0.7-7.5
Bar移位	3.6-8.8
心脏穿孔	0.4-0.9
心包炎	0.4-2.4
需再次住院治疗的疼痛	2.9-3.8
血胸	0.9-1.0
一过性Horner综合征	71.6
并发症后再次手术	4.1-11(%)

1. Nuss D et al, Pediatr Endosurg Inno Tech 2; 205-221, 1998
2. Hebra A et al, J Pediatr Surg 35; 252-258, 2000
3. Fonkalsrud EW et al, J Pediatr Surg 37; 413-417, 2002
4. Croitoru DP et al, J Pediatr Surg 37; 437-445, 2002
5. Park HJ et al, J Pediatr Surg 39; 391-395, 2004
6. Watanabe A et al, Ann ThoracSurg 77; 296-300, 2004

成年人的手术

　考虑到成年人因伤口大、对骨质变硬骨和软骨进行操作，其疼痛要比儿童厉害，术后的形态也不如儿童等因素，希望在儿童期进行手术。但是，半数以上漏斗胸的成年患者都是出现了症状后才不得不置之不理。本院的手术方法也可以用于过了青春期的患者、成年患者。接受本院手术的患者平均年龄为14.6岁，大约半数患者已是15岁以上的成人体形。我们对手术方式也在不断改进，已经对左右不对称的成年人也可以得到良好的矫正。成年女性患者在乳房下不显眼处切开而使凹陷和两侧乳房差别得以改善。但是30岁以后因软骨的钙化而使手术变得困难。

费用

　不使用pectus bar和板块等体外异物，也不使用内窥镜，而且住院时间短，所以比其他手术方式的医疗费用便宜。

来自海外患者的手术

　欢迎来自海外的患者。本院通过了对医院机能进行国际评估标准JCI（链接说明处）的认证，所以可以安心住院接受治疗。手术前2-3天住院，大约术后1周可以出院。再过2-3周后可以回国。术后6-12个月后再来院复诊。 接受电子邮件的咨询。（链接电子邮箱地址）